Дорогие друзья, уважаемые коллеги!
Представляем Вашему вниманию журнал «Практическая аллергология». Наша цель – предоставить вам полную, современную и достоверную информацию об аллергических заболеваниях, их диагностике и дифференциальной диагностике, лечении и профилактике с позиции современных национальных и международных рекомендаций.
Современные способы лечения аллергических заболеваний с помощью фармакотерапии и специфической иммунотерапии, интересные и сложные клинические случаи, встречающиеся в практике врача аллерголога-иммунолога, а также новые возможности достижения контроля аллергических болезней – вот неполный перечень вопросов и ответов на них, которые будут представлены в этом и ближайших выпусках. Большое внимание будет уделено лечению бронхиальной астмы, хронической крапивницы и атопического дерматита – социально-значимых заболеваний, влияющих на качество жизни пациентов.
Журнал открыт для самых разных авторов и готов принять статьи, описывающие уникальные случаи из клинической практики, обзоры от молодых и уже опытных врачей-исследователей, оригинальные работы ученых аллергологов-иммунологов, делящихся своими научными открытиями.
Структура журнала включает в себя следующие разделы: оригинальные научные статьи по экспериментальной и клинической аллергологии и иммунологии, актуальные вопросы фармакотерапии и иммунотерапии аллергических заболеваний, клинические лекции, научные обзоры, случаи из практики. Мы планируем также освещать вопросы последипломного образования врачей, предоставляя информацию о циклах, конференциях и конгрессах, проводимых нашей Академией.
«Практическая аллергология» – рецензируемый научно-практический медицинский журнал. Он адресован врачам аллергологам-иммунологам, а также врачам разных специальностей клинического профиля: терапевтам и врачам-общего профиля, педиатрам, пульмонологам, оториноларингологам, дерматовенерологам, ординаторам и студентам медицинских вузов, и многим другим специалистам.
Уважаемые коллеги, мы надеемся на вашу поддержку и активное участие в качестве авторов и читателей. Присылайте свои пожелания по темам, которые бы вы хотели обсудить на страницах нашего журнала.
современные представления о лекарственной
цикл лекций для практикующих врачей. Л ЕКЦИЯ 2
И. И. Воржева, Б. А. Черняк Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования
Воржева И. И., Черняк Б. А. Современные представления о лекарственной гиперчувствительности: цикл лекций для практикующих врачей. Лекция 2 // Практическая аллергология. 2021. № 2. С. 10-19. 10.46393/2712-9667_2021_2_10_19
Адрес для переписки:
лекарственная аллергия, лекарственная гиперчувствительность, эпидемиология лекарственной гиперчувствительности, факторы риска лекарственной гиперчувствительности, диагностика лекарственной гиперчувствительности, лечение лекарственной гиперчувствительности
В лекции представлены современные данные об эпидемиологии и факторах риска лекарственной гиперчувствительности (ЛГЧ), а также клинические подходы к ее диагностике и лечению.
MODERN CONCEPTS OF DRUG HYPERSENSITIVITY: A SERIES OF LECTURES FOR MEDICAL PRACTITIONERS. L ECTURE 2
I. I. Vorzheva, B. A. Chernyak Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education
drug allergy, drug hypersensitivity, epidemiology of drug hypersensitivity, risk factors for drug hypersensitivity, diagnosis of drug hypersensitivity, treatment of drug hypersensitivity
Vorzheva I. I., Chernyak B. A. Modern concepts of drug hypersensitivity: a series of lectures for medical practitioners. Lecture 2 // Practical Allergology. 2021. № 2. P. 10-19.
ПРАКТИЧЕСКАЯ АЛЛЕРГОЛОГИЯ / Выпуск №2, 2021
Эпидемиология реакций лекарственной гиперчувствительности
Несмотря на важность медицинской проблемы ЛГЧ, эпидемиологические данные о частоте развития тех или иных клинических форм реакций, вызванных определенными лекарственными средствами (ЛС), ограничены или отсутствуют. В тех случаях, когда эпидемиологические исследования проводятся, они сконцентрированы на кожных проявлениях, так как их более очевидно можно связать с реакциями ЛГЧ, чем поражение внутренних органов. Опубликованные данные в основном касаются госпитализированных больных в связи с остро возникшей ЛГЧ или тех, у кого реакция на ЛС развилась уже в стационаре при лечении какой-либо патологии. В свою очередь статистика из стационаров очень вариабельна, что, по-видимому, обусловлено разными критериями диагностики ЛГЧ.
Несмотря на многообразие этиологии ЛГЧ, доминирующими причинно-значимыми ЛС при всех типах реакций как у взрослых, так и детей являются антибиотики (АБ) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). При гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ) бета-лактамы чаще индуцируют более мягкие кожные проявления, такие как макулопа-пулезная экзантема (МПЭ), в то время как с наибольшим риском развития ССД/ТЭН ассоциированы проти-воинфекционные сульфаниламиды, антиконвульсанты,
/У Доминирующими причинно-значимыми
ЛС при всех типах реакций ЛГЧ являются антибиотики и нестероидные Ш противовоспалительные Ш средства
Анафилаксия встречается в диапазоне 2-10% среди других проявлений ЛГЧ. В генезе анафилаксии у взрослых ЛС регистрируются как наиболее распространенные триггеры (с колебаниями в пределах 27-60%) у направляемых в отделения неотложной помощи и госпитализированных, а также выступают основной причиной фатального исхода (от 29 до 58,5% среди других анафилактогенов). Лекарственно-индуцированная анафилаксия отмечается в соотношении 1:4000 обращений в отделение неотложной помощи, а заболеваемость, по разным данным, оценивается в диапазоне от 0,04 до 3,1%. Анафилаксия в периоперативном периоде варьирует с частотой от 1:6000 до 1:20000 анестезий. В странах, где ведется мониторинг всех случаев и причин анафилаксии, отмечается выраженный рост (на 150-300%) как числа лекарственно-индуцированной формы, так и смертельных исходов, с ней связанных. Уровень летальности при лекарственной анафилаксии составляет в среднем 0,65%. Среди причин анафилаксии первое место принадлежит НПВС различных классов, затем бета-лактамам, а далее с разной частотой следу-
А. Факторы риска, связанные с пациентом:
• ЛГЧ в личном анамнезе;
• женский пол: в среднем любые реакции ЛГЧ (а также и другие побочные эффекты лекарств) у женщин наблюдаются на 35% чаще, чем у мужчин;
• у больных бронхиальной астмой выше риск реакций на ацетилсалициловую кислоту (АСК), НПВС, а также чаще развиваются легочные синдромы, сопровождаемые эозинофилией;
• у пациентов с хронической идиопатической крапивницей прием АСК и НПВС часто усугубляет течение болезни за счет неиммунологической гиперчувствительности;
• атопия не является фактором риска Т-клеточных кожных и органных проявлений, а также системных реакций, за исключением анафилаксии и сывороточной болезни у пациентов с эпидермаль-ной аллергией при введении им гетерологичных белковых препаратов;
• при атопических заболеваниях не увеличивается риск аллергии к АБ, но течение анафилаксии у этих пациентов отличается выраженной тяжестью;
• для развития тяжелых системных реакций ГЧЗТ имеют значение определенные гаплотипы ИЬА;
• муковисцидоз увеличивает частоту аллергии к АБ, вероятно, потому что эта категория больных получает многократные длительные курсы антибактериальной терапии; анафилактические реакции у больных муковисцидозом, как правило, сопровождаются бронхиальной обструкцией;
• ВИЧ-инфицированные пациенты страдают от проявлений ЛГЧ в 3-50% случаев, а распространенность кожных реакций, особенно обусловленных ко-тримоксазолом, у них в 10-100 раз больше, чем в популяции.
Б. Факторы риска ЛГЧ, связанные с ЛС и режимом лечения:
• низкомолекулярные ЛС с высокой реактогенно-стью: антибиотики, особенно бета-лактамы и фтор-хинолоны, сульфаниламиды, НПВС, й-РКС, миоре-лаксанты;
• вероятность возникновения реакций зависит от частоты назначения препаратов: АБ и НПВС наиболее широко используются в разных областях медицины;
• прерывистые и повторные курсы обладают большим сенсибилизирующим потенциалом, чем непрерывное лечение;
• путь поступления ЛС в организм: парентеральный способ введения считается более иммуно-генным, чем пероральный; местное, в том числе ингаляционное, применение обладает очень высокими сенсибилизирующими свойствами.
Общие клинические подходы к диагностике и лечению лекарственной гиперчувствительности
Существует несколько типичных ситуаций, так или иначе связанных с ЛГЧ, когда аллерголог-иммунолог встречается с пациентом и должен решать различные диагностические и терапевтические задачи.
Вариант 1: больной госпитализируется с острыми проявлениями ЛГЧ, в этом случае врачу необходимо оказать неотложную помощь, купировать все клинические проявления, определить этиологию развившейся лекарственной реакции и дать рекомендации по дальнейшему ведению пациента в амбулаторных условиях.
Вариант 2: аллерголога приглашают на консультацию (консилиум) к пациенту со сложной картиной болезни, и одной из возможных причин может быть лекарственная аллергия, или есть несомненные клинические
признаки ЛГЧ, появившиеся на фоне полипрагмазии, а принимаемые ЛС являются жизненно необходимыми; требуется решить, какое лекарство явилось индуктором реакции, возможно ли его заменить, и если да, то каким препаратом.
Вариант 3: пациент обращается на консультацию к аллергологу в связи с кожными высыпаниями или другими симптомами, которые он сам или его лечащий врач расценивает как возможное проявление лекарственной аллергии, и необходимо подтверждение или исключение этого диагноза и дальнейшие рекомендации.
Вариант 4: пациенту с анамнезом ЛГЧ требуется фармакотерапия по поводу какого-либо заболевания, но возможность развития повторной реакции вызывает опасения как у лечащего врача, так и больного, в связи с чем необходимое лечение не назначается или неоправданно быстро прекращается либо применяются менее эффективные ЛС. В связи с этим аллерголог, с точки зрения направившего врача и/или пациента, должен решить, будет аллергия на нужное лекарство или нет.
Вариант 5: пациент, по его представлениям, имеет «лекарственную непереносимость» многих препаратов и приходит «проверить», какие ЛС сейчас и в будущем ему можно будет безопасно принимать, а какие «категорически противопоказаны».
Этими вариантами описание обстоятельств, при которых требуется вмешательство аллерголога-иммунолога, отнюдь не исчерпывается. Вместе с тем они иллюстрируют разнообразие клинических ситуаций, возникающих при ЛГЧ, которые предполагают соблюдение определенных принципов диагностики и ведения пациентов с этой патологией.
• У пациента с острыми проявлениями ЛГЧ в первую очередь требуется оценить тяжесть лекарственной реакции, является ли процесс системным и какие органы вовлечены (табл. 1-5). Для этого проводится тщательное объективное обследование, включая осмотр кожи всего тела и доступных слизистых оболочек (глаз, носа, рото-
Кожные проявления Лекарственные средства
Крапивница и ангиоотек Пенициллины, цефалоспорины, АСК, НПВС, пиразолоны, сульфаниламиды, фторхинолоны, наркотические анальгетики, миорелаксанты, анестетики, рентгеноконтрастные средства, иммуноглобулины и другие препараты крови, гетерогенные сыворотки и протеины, инсулин, латекс
Изолированный ангиоотек Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, НПВС
Экзантемы (пятнистые, макулопапулезные, кореподобные) Пенициллины, цефалоспорины, АСК, НПВС, сульфаниламиды, фторхинолоны, барбитураты
Многоформная эритема Антибиотики разных групп, сульфаниламиды, противосудорожные средства, НПВС, аллопуринол
Фиксированная эритема Сульфаниламиды, НПВС, тетрациклины, фторхинолоны, барбитураты, карбамазепин, противогрибковые средства
Узловатая эритема Пероральные контрацептивы, сульфаниламиды, пенициллин, фторхинолоны, барбитураты, йод, бром
Аллергический контактный дерматит Аминогликозиды и хлорамфеникол (мази, капли, спреи и проч.), местные анестетики (в составе разных топических препаратов), антисептики, НПВС
Фотоаллергический дерматит НПВС, фенотиазины, сульфаниламиды, в том числе сахароснижающие, тиазидные диуретики, хинин
Эритродермия Сульфаниламиды, карбамазепин, барбитураты, фенитоин, пенициллины, НПВС
Острый генерализованный экзантематозный пустулез Бета-лактамные антибиотики, макролиды, дилтиазем, тербинафин, (гидрокси)хлорохин
Артюсо-подобная реакция Гетерологичные сыворотки, вакцины, антибиотики (чаще пенициллин), инсулин
Васкулит кожи Бета-лактамные антибиотики, сульфаниламиды, включая диуретики, НПВС, пропилтиоурацил, аллопуринол, фенитоин
Анафилаксия Пенициллины, цефалоспорины, аспирин, НПВС, пиразолоны, сульфаниламиды, фторхинолоны, наркотические анальгетики, миорелаксанты, й-РКС, гетерологичные сыворотки, иммуноглобулины и другие препараты крови, рекомбинантные протеины, инсулин, стрептокиназа, латекс
Сывороточная болезнь Гетерологичные сыворотки и иммуноглобулины, органопрепараты, рекомбинантные протеины, стрептокиназа, вакцины
Системный лекарственный васкулит Пропилтиоурацил, тиамазол, аллопуринол, амиодарон, цефотаксим, ванкомицин, изониазид, рифампицин, ко-тримоксазол, сульфасалазин, вальпроевая кислота, фенитоин, пеницилламин, ингибиторы фактора некроза опухоли а, аторвастатин, бета-блокаторы
Лекарственно- индуцированная волчанка Прокаинамид, гидралазин, хинидин, метилдопа, ингибиторы фактора некроза опухоли а, изониазид, пропилтиоурацил, хлорпромазин, карбамазепин, пеницилламин
ССД/ТЭН Противосудорожные средства, сульфаниламиды, аллопуринол, абакавир, невирапин, антибиотики разных групп, тербинафин, флуконазол, хлорохин, хинин, НПВС
ОРЕББ-синдром Противосудорожные средства, сульфаниламиды, аллопуринол, абакавир, невирапин, антибиотики разных групп, мексилетин
Лекарственная лихорадка Разные ЛС, чаще антимикробные и противосудорожные
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Клиническая форма Хронология симптомов после повторной экспозиции ЛС Основные клинические проявления
Крапивница От нескольких минут до 6 часов Быстрая эволюция и исчезновение отдельных элементов (< 24 часов) Бледно-розовые (иногда яркие) зудящие волдыри, окруженные эритематозной каймой. Локализация: туловище, лицо или весь кожный покров. Нередко вовлечение слизистых (ангиоотек)
Макулопапулезная экзантема От 6 до 72 часов Разрешение высыпаний в течение 7-10 дней Пятна, папулы, иногда сливающиеся. При инволюции пигментация, шелушение. Локализация: туловище, конечности или диффузная сыпь
Фиксированная эритема (фиксированные высыпания) От 30 минут до 8 часов Разрешение острого воспаления в течение 7-10 дней Эритематозные или фиолетовые пятна или бляшки, в центре которых могут быть буллы/эрозии. Жжение, зуд, длительная гиперпигментация. Появление в том же месте при реэкспозиции ЛС. Локализация на конечностях, гениталиях, слизистых
Многоформная эритема От 24 до 48 часов Разрешение в течение 1-3 недель Эритематозные папулы округлой формы с темным центром, напоминающим мишень. В центре очага может быть везикула или пузырь. Локализация: чаще конечности, в том числе ладони, туловище. При инволюции может быть пигментация
Пустулезная экзантема (генерализованный экзантематозный пустулез) От 6 до 48 часов Разрешение в течение 1-2 недель Сливная эритема, мелкие нефолликулярные пустулы, зуд, эволюция с мелкопластинчатой десквамацией эпидермиса. Локализация: диффузный процесс, редко только туловище или складки кожи
Основные проявления при системных синдромах лекарственной аллергии
Сывороточная болезнь (сывороточно-подобный синдром, васкулит) От 6-12 часов до 3-5 дней Разрешение при нетяжелой форме в течение 2 недель Распространенные высыпания: стойкая крапивница или уртикарный васкулит, или пятнисто-папулезная сыпь, или пальпируемая пурпура. Лихорадка, лимфаденопатия, артралгии/артрит, миалгии, недомогание
Синдром Стивенса-Джонсона В типичных случаях от 24 до 72 часов Разрешение в течение 2-4 недель Диссеминированные темно-красные пятнистые высыпания, склонные к слиянию. Плоские «атипичные мишени». Буллезные высыпания и отслойка эпидермиса на площади < 10% поверхности тела. Вовлечение слизистых. Лихорадка, недомогание
ОРЕББ-синдром В типичных случаях от 24 до 72 часов Разрешение в течение 2-4 недель Генерализованная пятнисто-папулезная экзантема, склонная к слиянию, или эритродермия. В большинстве случаев вовлекается лицо. Поражение слизистых не характерно. Лимфаденопатия. Лихорадка, недомогание. Гепатит, пневмонит, нефрит. Выраженная эозинофилия крови
Печень Гепатит с острым клеточным повреждением Амоксициллин-клавуланат, галотан, изониазид, сульфаниламиды, особенно ко-тримоксазол, метилдопа, амиодарон, ацетаминофен, ламивудин, невирапин, наркотики (кокаин, амфетамин), лекарственные травы и др. (описано около 100 препаратов разных групп)
Гепатит с холестатической желтухой Амоксициллин-клавуланат, фенотиазины, ко-тримоксазол, эстрогены, андрогены и др.
Почки Интерстициальный нефрит Метициллин, сульфаниламиды и другие антимикробные средства, НПВС, антикоагулянты, противосудорожные препараты, ингибиторы протонной помпы, аллопуринол, циклоспорин, симвастатин, стрептокиназа, а- и у-интерферон, зопиклон, ипилимумаб и др.
Мембранозный гломерулонефрит Аллопуринол, препараты золота, пеницилламин, ингибиторы фактора некроза опухоли а и др.
Легкие Эозинофильная пневмония Амиодарон, амитриптилин, ампициллин, аспирин, ацетаминофен, бета-блокаторы, блеомицин, гидрохлортиазид, дапсон, изониазид, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, карбамазепин, клиндамицин, ко-тримоксазол, 1_-триптофан, метотрексат, метронидазол, моноклональные антитела, нитрофураны, НПВС, пеницилламин, рифампицин, рокситромицин, симвастатин, сульфасалазин, тетрациклин, тиклопидин, фуразолидон, этамбутол и др.
Гиперчувствительный пневмонит Нитрофураны, амиодарон, препараты золота, метотрексат, азатиоприн, бусульфан, прокарбазин, бета-блокаторы, флуоксетин, адалимумаб и др.
Облитерирующий бронхиолит Пеницилламин, препараты золота, интерфероны, антитела к фактору некроза опухоли а, ритуксимаб, блеомицин, ломустин, сульфасалазин, амиодарон, цефалоспорины и др.
Организующаяся пневмония Амиодарон, аторвастатин, амфотерицин, азатиоприн, блеомицин, карбамазепин, кокаин, бета-блокаторы, циклофосфамид, интерфероны, метотрексат, пеницилламин, иматиниб, адалимумаб, этанерцепт, фенитоин, сульфасалазин, тетрациклины и др.
Агранулоцитоз (нейтропения) НПВС, фенилбутазон, сульфасалазин, сульфаниламиды, пенициллины, цефалоспорины, хлорамфеникол, ципрофлоксацин, карбамазепин, фенитоин, ранитидин, хлорохин, хинин, клозепам, хлорпромазин, соли золота, пропилтиоурацил, тиамазол, прокаинамид, ритуксимаб, инфликсимаб, этанерцепт и др. Смесь кокаина и левамизола у лиц, употребляющих наркотики
Гемолитическая анемия Пенициллины, цефалоспорины, диклофенак, ко-тримоксазол, сульфасалазин, левофлоксацин, изониазид, хинин, хинидин, хлорпропамид, карбоплатин, цисплатин, фторурацил, иматиниб, ипилимумаб, ниволумаб, прокаинамид и др.
Тромбоцитопения Пенициллины, цефалоспорины, ванкомицин, рифампицин, левофлоксацин, хинин, сульфаниламиды, НПВС, ацетаминофен, прокаинамид, моноклональные антитела, гепарин, фенитоин, карбамазепин, циклофосфамид, циклоспорин, амиодарон, диазепам, ранитидин и др.
Апластическая анемия НПВС, метамизол, фенилбутазон, сульфасалазин, цефалоспорины, хлорамфеникол, метициллин, сульфаниламиды, карбамазепин, фенитоин, циметидин, ранитидин, хлорфенирамин, хлорохин, хлорпромазин, тиамазол, пропилтиоурацил, аллопуринол, хлорпропамид, соли золота, пеницилламин и др.
Диссеминированные или генерализованные высыпания
да Волдыри и/или -► ангиоотек
Вовлечение других органов
нет I—► Крапивница/ангиоотек да L». Анафилаксия
■ с буллами
с пустулами ►с пурпурой –
Без системных проявлений, множественные округлые эритематозные пятна с буллой в центре
Недомогание, вовлечение слизистых, сливная _
эритема с мишеневидными поражениями
► Пустулы, распространенная эритема, нейтрофилия
• Пальпируемая пурпура -► Васкулит*
Вовлечение других органов, эозинофилия Эритема в складках и сгибах кожи –
• Фиолетовая дискоидная эритема ± буллы –
„ В зоне солнечного облучения эритема, да чешуйки ± везикулы
Ва пмпепс,теаконятагнт?еск^,е:я^(эсртитемма ± -т-. да – Аллергический контактный дерматит,
(аппликация, инъекция) эритема ± отек -► реакЦия на инъекцию
± везикулы ± индурация
Рассмотреть другие диагнозы, например контактная крапивница
ССД/ТЭН -► ОГЭП
* Изолированный васкулит кожи встречается редко, а чаще является проявлением других реакций ЛГЧ.
** Единичные/необильные везикулы, пустулы, пурпурозные элементы в отдельных случаях могут наблюдаться при макулопапулезной экзантеме или DRESS-синдроме.
DRESS – drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms – лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами; ГБФЭ – генерализованная фиксированная буллезная эритема; ОГЭП – острый генерализованный экзантематозный пустулез; ССД – синдром Стивенса-Джонсона; ТЭН – токсический эпидермальный некролиз; СПСФСК – симметричное поражение складок и физиологических сгибов кожи.
а также признаки системности процесса. Как при дис-семинированной, так и локализованной сыпи важна характеристика морфологических элементов: уртикарные (с или без ангиоотека) или в виде папул, пятен, пустул, везикул, булл, пурпуры и проч.
В редких случаях возможно изолированное поражение внутренних органов (табл. 4) или системы кроветворения (табл. 5). Доказать роль ЛГЧ при такой патологии часто бывает трудно, при этом тщательный сбор анамнеза играет важнейшую роль. Принципиальное значение имеет установление хронологической связи начала приема «скомпрометированных» ЛС (то есть описанных в литературе в качестве этиологических) и последующего развития моноорганных или гематологических синдромов.
В определении этиологии реакций ЛГЧ основную роль играет анамнез, но используется также специфическая лабораторная диагностика (при необходимости и возможности) и по показаниям кожные лекарственные пробы и провокационный дозированный тест (ПДТ). Подробно эти методы специфической диагностики ЛГЧ будут рассмотрены в следующей лекции.
1) исключение причинно-значимого ЛС с его заменой на препарат другой группы иной химической природы;
2) при необходимости продолжения лечения прием не идентичного ЛС, а с отличиями в фармакологической структуре в пределах одной терапевтической группы, с тщательным его подбором под наблюдением врача-аллерголога;
3) десенситизация причинно-значимым ЛС при невозможности его отмены или замены. Остановимся на каждом из этих трех вариантов. 1. Основным и наиболее простым способом терапии лекарственной аллергии является принципиальное исключение приема причинно-значимого лекарства и других ЛС, имеющих с ним химическое родство (общие антигенные детерминанты). После того как с помощью анамнеза и в ряде случаев дополнительных методов специфической диагностики, включая кожные пробы и/или ПДТ, подтверждена гиперчувствительность к какому-либо лекарству, надлежит исключить его употребление в дальнейшем, а также и других ЛС, имеющих с ним перекрестную реактивность. Классический пример такой тактики относится к группе пенициллина: при доказанной аллергии нельзя применять все природные и полусинтетические препараты пени-циллинового ряда (бензилпенициллин, феноксиметил-пенициллин, амоксициллин, ампициллин, оксацил-лин и др.).
При всех типах ЛГЧ необходима запись об установленной гиперчувствительности к конкретному ЛС в медицинских документах пациента, при этом подробно описывается, какими способами это было доказано:
анамнез, кожные пробы с детализацией их вида, провокационные тесты (путь введения ЛС, на какой дозе возникла реакция и в чем она проявлялась), лабораторные исследования с указанием методов диагностики и полученных результатов.
Очень важно обучение пациентов и снабжение их понятными инструкциями, в которых содержится информация, как следует избегать опасных для них ЛС. Пациенты с перенесенной анафилаксией и другими системными тяжелыми реакциями должны получить паспорт аллергологического больного, в котором указывается диагноз заболевания и спектр ЛГЧ, а также рекомендации по замене причинно-значимых ЛС на более безопасные. Следует предоставить список запрещенных генерических ЛС и торговых названий идентичных лекарств, а также возможных перекрестно-реактивных препаратов. В международных рекомендациях предлагается эту информацию дополнительно дублировать в лаконичной форме в виде браслета, медальона или пластиковой карты, которые пациент всегда носит с собой.
2. Следующий тактический вариант при ЛГЧ -при необходимости продолжения лечения (или повторного курса) прием не идентичного ЛС, а с отличиями в фармакологической структуре в пределах одной терапевтической группы. Однако методы лечения второго ряда могут иметь собственные риски, такие как токсичность и более высокие затраты. Аллергия к пенициллину хорошо иллюстрирует эти проблемы. Пациентам с таким диагнозом обычно назначают не бета-лактам-ные АБ, которые могут быть более дорогими, вызывают серьезные побочные эффекты, а в некоторых случаях и менее эффективны. Больные, как правило, принимают хинолоны, макролиды или ванкомицин, но использование этих АБ широкого спектра действия способствует развитию и распространению устойчивых к лекарствам бактерий.
До настоящего времени во врачебной среде присутствуют и другие устоявшиеся представления, которые с позиций сегодняшнего дня являются сомнительными. Например, что у больных с грибковыми инфекциями кожи или при сенсибилизации к плесневым/дрожжепо-добным грибам повышается риск аллергии к АБ. Одна-
Очень важно обучение пациентов и снабжение их понятными инструкциями, в которых содержится информация, как следует избегать опасных для них лекарственных средств. Пациенты с перенесенной анафилаксией и другими системными тяжелыми реакциями должны получить паспорт аллергологического больного
ко это не подтверждено проведенными исследованиями и опровергается клинической практикой. Разные аспекты перекрестных реакций ЛГЧ будут освещены в одной из следующих лекций.
Итогом накопленных фактов служит рекомендация, что при необходимости лечения препаратом, близким по химической структуре к «виновнику», возможен тщательный подбор ЛС с помощью кожных проб и/или ПДТ, и это касается не только бета-лактамов.
Термин «десенситизация» (ДС) применяется для обозначения лечебного воздействия, приводящего к временному снижению аллергического ответа или ареактивности в ответ на быстрое ступенчатое наращивание дозы препарата-«виновника». В отличие от ал-лергенспецифической иммунотерапии атопических заболеваний основным свойством ДС является не формирование иммунологической толерантности, а снижение реактивности тучных клеток, базофилов и, возможно, эозинофилов. При ДС ареактивность наблюдается
только в период введения поддерживающей дозы препарата и непродолжительное время (исчисляемое несколькими днями) после прекращения его приема. Подробнее вопросы ДС будут рассмотрены в одной из следующих лекций.
При ССД/ТЭН вовлекаются многие системы и органы, поэтому при ведении больных требуется мультидисциплинарный подход с привлечением различных специалистов. В острую фазу болезни лечение проводят в отделении интенсивной терапии специализированной дерматологической или аллерголо-гической клиники или в ожоговом центре. Комплекс терапии ССД/ТЭН обязательно включает коррекцию водно-электролитного и белкового баланса; борьбу с тепловыми потерями; местное лечение поражений кожи и слизистых; профилактику и лечение вторичного инфицирования; контроль боли и другую симптоматическую терапию по показаниям, при этом следует применять только самые необходимые ЛС, избегая неоправданной полипрагмазии.
Стратегия долгосрочного ведения пациентов с диагностированной ЛГЧ. Как отмечено выше, важнейшими компонентами профилактики рецидивов являются внесение подробной информации о ЛГЧ в медицинские документы пациента и просвещение его самого, а также близких родственников/опекунов.
Особое внимание уделяется пациентам с генетической предрасположенностью к ГЧЗТ, ассоциированной с определенными ЛС (подтверждается исследова-
При возникновении острых реакций лекарственной
гиперчувствительности стандартным подходом, постулируемым во всех руководствах и клинических рекомендациях, является немедленная отмена причинно-значимого лекарственного средства (всегда, когда это возможно) и лечение конкретных клинических проявлений
нием гаплотипа ИЬА), а также тем категориям больных, которые относятся к группам риска ЛГЧ в связи с частым и повторяющимся воздействием лекарств (например, АБ при муковисцидозе) или вследствие иммунной дисфункции (например, ВИЧ-инфекция).
У всех лиц с факторами риска ЛГЧ фармакотерапия требует тщательного подхода, чтобы предотвратить (насколько это возможно) первичную и повторную лекарственную сенсибилизацию. В первую очередь речь идет об исключении неоправданного применения АБ при вирусных инфекциях. У пациентов с аллергическим ринитом и астмой необходимо приложить все усилия, чтобы сформировать понимание важности базисного поддерживающего лечения в профилактике острых респираторных заболеваний. Важную роль в профилактике избыточного назначения АБ играет вакцинация против вирусных инфекций (грипп, 8АВ.8-СоУ-2) и антипневмококковая иммунизация, особенно в группах риска, что постоянно нужно доводить до сведения пациентов и врачей различных специальностей. Может оказаться полезным и предотвращение ненужного контакта с больными с признаками инфекционного заболевания, что наиболее актуально для пациентов с иммунодефицитом, но важно и для детей младшего возраста, пожилых людей, страдающих сахарным диабетом и т.д. При необходимости назначения АБ следует тщательно подходить к выбору стартовой эмпирической терапии для минимизации изменения схем лечения в середине курса.
Использование новых ЛС с высокими сенсибилизирующими свойствами у пациентов с истинной лекарственной аллергией должно быть строго обосновано. Пациенты с ССД/ТЭН и ОВ. Ь88-синдромом в анамнезе должны быть проинформированы о самых ранних симптомах этих реакций, таких как лихорадка и/или гиперестезия кожи, конъюнктивы и слизистых, что требует немедленного прекращения приема ЛС и обращения к врачу для пересмотра терапии (например, противо-эпилептическим препаратом или аллопуринолом).
И01.1 Дерматит века аллергический контактный;
Ь24.4 Контактный дерматит, вызванный лекарственными средствами;
Ь27 Дерматит, вызванный веществами, принятыми внутрь;
Ь27.0 Генерализованное высыпание на коже, вызванное лекарственными средствами и медикаментами;
Ь27.1 Локализованное высыпание на коже, вызванное лекарственными средствами и медикаментами;
L50.0 Аллергическая крапивница; L51 Многоформная эритема; L51.0 Небуллезная эритема многоформная; L51.1 Буллезная эритема многоформная (синдром Стив енса-Джонсона);
L51.2 Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла);
L51.8 Другая эритема многоформная; L56.1 Лекарственная фотоаллергическая реакция; Т78.3 Ангионевротический отек; М32.0 Лекарственная системная красная волчанка; T80.5 Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки;
Т80.6 Сывороточная болезнь; T88.6 Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство;
T88.7 Патологическая реакция на лекарственное средство или медикаменты неуточненная.
В следующей лекции будут рассмотрены современные подходы к специфической диагностике ЛГЧ.
1. Воржева И. И., Черняк Б. А. Современные представления о лекарственной гиперчувствительности: цикл лекций для практикующих врачей. Лекция 1 // Практическая аллергология. 2021. № 1. С. 30-37.
2. Demoly P., Adkinson N. F., Brockow K. et al. International consensus on drug allergy // Allergy. 2014. Vol. 69. № 4. P. 420-437.
3. Drug hypersensitivity / ed. by W. Pichler. Basel: KARGER, 2007. 438 p.
4. Романова Т. С., Мясникова Т. Н., Хлудова Л. Г. и др. Эпидемиология и патогенез лекарственной аллергии, протекающей по замедленному типу // Российский аллер-гологический журнал. 2017. № 4-5. С. 18-29.
5. Kowalski M. L., Asero R., Bavbek S. et al. Classification and practical approach to the diagnosis and management ofhypersensi-tivity to nonsteroidal anti-inflammatory drugs // Allergy. 2013. Vol. 68. № 10. P. 1219-1232.
6. Mockenhaupt M. Epidemiology of cutaneous adverse drug reactions // Allergol. Select. 2017. Vol. 1. № 1. P. 96-108.
7. Романова Т. С., Мясникова Т. Н., Латышева Т. В. Особенности диагностики in vivo лекарственной аллергии, протекающей по замедленному типу, на бета-лактамы // Российский аллергологический журнал. 2018. № 4. С. 30-42.
8. Costa M. J., Herdeiro M. T., Polonia J. J. et al. Type B adverse drug reactions reported by an immunoallergology department // Pharm. Pract. ( Granada). 2018. Vol. 16. № 1. P. 1070.
9. Gamboa P. M. The epidemiology of drug allergy-related consultations in Spanish Allergology services: Alergologi-ca-2005 // J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 2009. Vol. 19. Suppl. 2. P. 45-50.
10. Park J. S., Suh D. I. Drug allergy in children: what should we know? // Clin. Exp. Pediatr. 2020. Vol. 63. № 6. P. 203-210.
11. Montanez M. I., Mayorga C., Bogas G. et al. Epidemiology, mechanisms, and diagnosis of drug-induced anaphylaxis // Front. Immunol. 2017. Vol. 8. P. 614.
12. Shaker M. S., Wallace D. V., Golden D. B. K. et al. Anaphylax-is – a 2020 practice parameter update, systematic review, and Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) analysis // J. Allergy Clin. Immunol. 2020. Vol. 145. № 4. P. 1082-1123.
13. Misbah S. A., Krishna M. T. Peri-operative anaphylaxis – an investigational challenge // Front. Immunol. 2019. Vol. 10. P. 1117.
14. Сафина Л. Ф., Фассахов Р. С., Решетникова И. Д., Макарова Л. В. Анафилактический шок: ретроспективный анализ госпитализаций по данным аллергологического отделения города Казани // Практическая медицина. 2014. № 7. С. 91-95.
15. Chen C. B., Abe R., Pan R. Y. et al. An updated review of the molecular mechanisms in drug hypersensitivity // J. Immunol. Res. 2018. Vol. 2018. P. 6431694.
16. Pichler W. J. An approach to the patient with drug allergy // https://www.uptodate.com. Дата обращения: 10.09.2021.
17. Аллергология и клиническая иммунология. Клинические рекомендации / под ред. Р.М. Хаитова, Н. И. Ильиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 352 с.
18. Joint Task Force on Practice Parameters; American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American College of Allergy, Asthma and Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. Drug allergy: an updated practice parameter // Ann. Allergy Asthma. Immunol. 2010. Vol. 105. № 4. P. 259-273.
19. Brockow K., Ardern-Jones M. R., Mockenhaupt M. et al. E AACI position paper on how to classify cutaneous manifestations of drug hypersensitivity // Allergy. 2019. Vol. 74. № 1. P. 14-27.
20. Воржева И. И., Черняк Б. А. Поражения легких при системной реакции лекарственной гиперчувствительности с эозинофилией: обзор литературы и клинические наблюдения // Практическая пульмонология. 2018. № 2. С. 59-67.
21. Воржева И. И., Черняк Б. А. Аспирин-индуцирован-ное респираторное заболевание: механизмы развития, диагностика и лечение // Фарматека. 2018. № 8. С. 24-33.
22. Blumenthal K. G., Peter J. G., Trubiano J. A., Phillips E. J. Antibiotic allergy // Lancet. 2019. Vol. 393. № 10167. P. 183-198.
23. Pichler W. J. Immune pathomechanism and classification of drug hypersensitivity // Allergy. 2019. Vol. 74. № 8. P. 1457-1471.
24. Redwood A. J., Pavlos R. K., White K. D., Phillips E. J. H LAs: Key regulators of T-cell-mediated drug hypersensitivity // HLA. 2018. Vol. 91. № 1. P. 3-16.
25. Международная классификация болезней 10-го пересмотра // https://mkb-10.com. Дата обращения: 10.09.2021.
Вышел новый номер журнала «Практическая аллергология»
В мае 2022 вышел новый номер журнала «Практическая аллергология». В актуальном интервью номера Наталья Михайловна Ненашева подробно рассказала о циклах повышения квалификации, которые проводятся на кафедре аллергологии и иммунологии РМАНПО.
В этом выпуске представлены различные статьи:
Ознакомиться с журналом можно по ссылке.
Вышел в свет «Атлас аллергических болезней»
Под редакцией зав. кафедрой аллергологии и иммунологии РМАНПО профессора Н. М. Ненашевой вышел в свет «Атлас аллергических болезней».
